Integrazione Del Prematuro

Nell’approfondimento precedente si è visto come il latte materno rappresenti il “gold standard”, la prima scelta nell’alimentazione del prematuro come del nato a termine. È un modello non solo per il contenuto, quindi per la qualità dei nutrienti ma anche per l’elevato tasso di assorbimento, quindi la formulazione biochimica dei nutrienti. Tuttavia non va considerato l’allattamento al seno la “panacea”, il rimedio universale da usare sempre e comunque, indistintamente, a prescindere ed esclusivamente, poiché anche il latte materno non è scevro da problematiche su cui, quando e se note è necessario e doveroso intervenire.  La gestione, alimentazione ed integrazione, va sempre personalizzata in base alle parti coinvolte; madre e figlio.

  • Ad esempio il latte materno risente dello stato nutrizionale della madre. Un abuso di bevande alcoliche da parte della neomamma influisce sui livelli di tiamina e niacina; i corticosteroidi interferiscono sui livelli di riboflavina, antibiotici e diarrea cronica sulla biotina.
  • Altro esempio: un neonato con ittero prolungato può andare incontro a deficit di riboflavina.
  • Nel caso di utilizzo di latte di banca i processi di pastorizzazione o congelamento alterano l’attività delle vitamine stesse.

 

Il latte materno non riesce a soddisfare relativamente ai very low birth weight (VLBW)  e ai extremely low  (ELBW) le necessità di vitamina A e D (vitamine liposolubili).

Per quanto concerne le vitamine idrosolubili i livelli di queste sono più bassi nel colostro, aumentano nel latte materno maturo, tuttavia restano comunque basse per soddisfare i fabbisogni di tiamina,(B1) riboflavina(B2), niacina (B3), piridossina(B6), biotina (B7) e folati.  Anche l’acido pantotenico(B5), per quanto più alto nel pretermine che nel neonato a termine, resta non sufficiente per i fabbisogni del prematuro.  Dal manuale di nutrizione del neonato e del lattante  SIN  (società italiana neonatologia) 2018 si dice che: quando gli apporti nutrizionali sono forniti prevalentemente per via enterale, l’interazione è consigliata nel caso in cui non siano rispettati i fabbisogni minimi.

 

La supplementazione vitaminica va modulata in base all’alimentazione del neonato e ai prodotti utilizzati. In caso di alimentazione con:

– ) latte materno esclusivo è fondamentale somministrare polivitaminico

-) latte materno fortificato o latte di formula pre0 è necessaria la supplementazione con multivitaminico fino al raggiungimento della quota di 150 ml/Kg (comunque vitamina A D E e niacina sono comunque insufficienti) .

-) latte formula 0 e 1: fondamentale somministrare polivitaminico anche dopo il raggiungimento quota 150 ml/Kg (eccezione vit K) .

Posto che le integrazioni vanno sempre individualizzate, alcune osservazioni suggeriscono che integrazioni mirate in soggetti selezionati ed in fasi particolari possono rappresentare un beneficio in termini di miglioramento degli indici di outcome a breve e a lungo termine.  Vediamo alcune integrazioni opportune.

Che il DHA abbia un ruolo chiave nell’organismo si vede anche nel soggetto pretermine.  In questo è essenziale che esplichi sia la sua azione strutturale, rientrando nella costituzione delle membrane cellulari, sia la funzione metabolica, avendo ruolo nell’immunità, infiammazione ed aggregazione piastrinica (vedi approfondimento precedente). Giustappunto nel soggetto prematuro, in virtù dell’immaturità degli organi ed apparati che lo affliggono, è importante incrementare DHA affinchè sia garantita crescita cellulare con particolare attenzione al sistema nervoso centrale con sviluppo psicomotorio ed adeguate performance visive. La concentrazione plasmatica materna risulta essere più elevata in DHA nel terzo trimestre di gravidanza, laddove spesso il parto pretermine è già avvenuto, proprio per sopperire è intelligente integrare l’acido grasso. Quindi i prematuri sono una delle categorie a rischio di deficit di LCPUFA (ACIDI GRASSI A CATENA LUNGA POLIINSATURI) , insieme ci sono i figli di mamma fumatrice, coloro che adottano il divezzamento vegano ed i bambini affetti da errori congeniti del metabolismo come nel caso di iperfenilalaninemia. In particolare: una review di Smith e Rouse in “maternal health, neonatology and perinatology” (2017) [3:22] intitolata “ docosahexaenoic  acid and the preterm infant”  spiega come il DHA sia un acido grasso poli insaturo a catena lunga che gioca un ruolo nello sviluppo cognitivo e visivo, come anche funzione immunitaria, nei neonati. Tra questi quelli prematuri sono tipicamente deficitari in DHA per diversi ordini di ragione, incluso il fatto che il DHA incrementa nel terzo trimestre.  Quindi è bene che questi neonati integrino tale sostanza, essendo in un certo senso dipendenti dall’assunzione enterale. Più comunemente assumono DHA tramite latte materno, tuttavia il DHA contenuto nel latte è variabile, in correlazione con intake materno , e quasi sempre risulta essere insufficiente. In questa ottica sono state sperimentate sia integrazioni di DHA su madre che allatta sia direttamente su prematuro. Dallo studio si evincono “short term benefits”.  Sicuramente la direzione intrapresa è quella nei prossimi anni di approfondire per ottimizzare i risultati .

 

VITAMINA K e PRETERMINE

La vitamina K è una di quegli elementi che nel neonato prematuro risultano essere deficitari e che per questo, come vedremo dalle conseguenze, è opportuno sia integrata.

 Diversi motivi portano il neonato ad avere il deficit. Innanzitutto la vitamina K non attraversa facilmente la placenta, il gradiente di concentrazione madre-feto è nel range di 20/40:1. Quindi, già la madre riesce a fornirne poca, inoltre, il neonato presenta scarsissime scorte epatiche. Né è in grado di compensare con produzione endogena perché il microbiota intestinale, che è responsabile di tale sintesi, è scarsamente rappresentato nei primi giorni di vita. Non viene in soccorso, in questo caso, il latte materno, dal momento che il contenuto di vitamina k in questo è basso, pari a circa 2.5microg/l e che nemmeno la supplementazione materna prenatale riesce ad ovviare il problema.

Nel neonato ci sono dei fattori di rischio che predispongono al deficit. Tali condizioni possono essere la prematurità, le  sindromi da malassorbimento, l’ittero colestatico, l’assunzione di farmaci (warfarin, rifampicina, fenobarbital, cabamazepina) antagonisti da parte della madre.

La situazione di carenza se non risolta porta ad emorragia da deficit di vitamina K (vitamin k deficiency  bleeding VKDB)

A scopo di profilassi per evitare i fatti descritti in tabella ha senso attuare una profilassi della malattia emorragica del neonato da carenza di vitamina K.  La strategia olandese prevede la somministrazione orale  di 2 mg alla nascita per poi continuare con 150 microg /dì per os dalla prima settimana fino alla 14° week.  In un position paper dell’ESPGHAN committee on nutrition (JPGN 2016; 63: 123-129) si raccomanda: vitamina K

  • 1mg intramuscolo alla nascita , o
  • 3x2mg via os ,alla nascita , a 4-6 giorni di vita , a 4-6 settimane di vita, o
  • Per via orale 2 mg alla nascita e 1 mg/ settimana per tre mesi.

Sempre nell’articolo di sottolinea l’importanza e l’appropriatezza di ripetere la somministrazione per via orale nel caso in cui il bimbo rigurgiti la dose somministrata entro 1h.

VITAMINA D e PREMATURO

La vitamina D è carente nel prematuro, in particolare in Italia si vede bene graficamente come siamo al di sotto della linea verde. Dati dicono che la prevalenza di ipovitaminosi nel nostro paese è al 50%.  Fortunatamente non tutte le carenze sono uguali, ci sono diversi gradi di severità.

Le cause di ipovitaminosi sono svariate, tra queste c’è su tutte la ridotta opportunità di produzione a livello cutaneo a causa di una scarsa esposizione al sole o per paura del tumore della pelle (melanoma) o per ragioni culturali (sun shy culture).  Affinchè, infatti, si passi dal precursore steroideo del colesterolo (7deidrocolesterolo) alla forma di vitamina D (COLECALIFEROLO)  è necessaria l’azione dei raggi ultravioletti che determina l’apertura di uno degli anelli della struttura biochimica.  Si è notata anche un’alta prevalenza del deficit in gruppi di immigrati, probabilmente da imputare sia al fototipo della pelle sia all’inclinazione dei raggi solari. La forma di vitamina D come colecalciferolo non è ancora la forma attiva, che è rappresentata dalla vitamina 1,25(OH)D3 detta calcitriolo. Per giungere a questa forma sono necessarie due successive idrossilazioni, la prima ( che porta al calcifediolo 25 OHD3) è  operata nel fegato, la seconda nei reni . Per questo  soggetti con insufficienza sia renale che epatica, non essendo più competenti nelle reazioni, hanno deficit della vitamina.

Per quanto riguarda noi; nel neonato i fattori influenzanti lo stato vitaminico sono etnia, stagionalità, profilassi materna durante la gravidanza. I nati da madre con fattore di rischio di deficit di vitamina D durante la gravidanza sono a rischio . Nel prematuro si ha carenza di vitamina D perché negli anni è stata fatta una campagna di promozione di allattamento al seno pressochè esclusivo, senza prendere in considerazioni le opportune integrazioni, o quando , anche qualora fatte, sono risultate essere insufficienti.

Valutando il bisogno di vitamina D, i range , e la quantità di latte tramite lattazione, suppur da madre senza deficit di vitamina D,  i risultati sono tutti concordi nel consigliare integrazione.  In particolare le raccomandazioni attuali anche accordate dall’ESPGHAN consistono in:

  1. Neonato a termine
  • In assenza di fattori di rischio: 400 Ul/dì
  • In presenza di fattori di rischio : fino a 1000 Ul/dì
  1. Neonato pretermine
  • Peso alla nascita <1500g: 200-400 Ul/dì, poi 400 -800/ 800-1000 espghan) fino a 40 settimane età gestazionale.
  • Peso alla nascita >1500g : 400-800 (800-1000) Ul/dì fino a 40 week.

 

FERRO e PREMATURO

Di nuovo si vede come in Italia vi sia uno stato carenziale anche del Ferro.

In particolare nel primo anno di vita la quantità di ferro nel neonato dipende da più fattori. Nel primo semestre è condizionato dal latte, che sia materno o di formulazione apposite, e dalle riserve accumulate nelle ultime 10 settimane di gestazione. In questa fase i fattori di rischio per uno stato di carenza sono rappresentati da parti prematuri e gestazioni multiple. Nel secondo semestre di vita continua sì a dipendere dal latte ma subentra anche l’alimentazione con cibi solidi con la quale si procede nello svezzamento, in questo senso, onde evitare carenze di Fe, importante che non si imponga al nato una dieta vegana.

Come visto nell’articolo sulle patologie del prematuro, questo, sia già per immaturità del sistema emopoietico nell’eritropoiesi e sia per i frequenti prelievi di sangue cui viene sottoposto, è predisposto all’anemia. Inoltre, se a ciò si aggiunge uno stato di deficit di ferro , diventa inesorabile la condizione di anemia da carenza di ferro. Questa condizione in un soggetto fragile e delicato come il prematuro comporta alterazioni associate non solo ematologiche, ma anche fisiche, cognitive e comportamentali, immunologiche ed auxoendocrinologiche.

Quindi, bambini esposti nel periodo perinatale a carenza di ferro presentano alterato sviluppo cognitivo e neuromotorio. Vista l’entità delle ripercussioni che derivano da un tale deficit è  importante un programming nutrizionale.

Non a caso è stato oggetto di numerose review. Ad esempio:

  • “ enteral iron supplementation in preterm and low birth weight infants” Mills , Davies
  • “benefits of iron supplementation for low birth weight infants: a systematic review” Long, jing mei yi , zhi Bin , wei Ya Qui, Fang Wang , Sing Zhu.

Dalle conclusioni di questi lavori si legge che i dati disponibili evidenziano che i nati che ricevono supplementazioni marziali hanno livelli superiori di emoglobina, migliori depositi e minor rischio sviluppare anemia sideropenica se confrontati con quelli che non hanno ricevuto integrazione.  Tuttavia nell’articolo resta non del tutto definito il timing ottimale, la dose e la durata della supplementazione. I reali benefici a lungo termine in termini di sviluppo somatico e neurocomportamentale restano ancora oggetto di studio.

Quindi perché è fondamentale nel pretermine la supplementazione?

Dal 25% all’85%  dei prematuri va incontro a carenza marziale nei primi sei mesi di vita. Più bassa è l’età gestazionale  (<32 settimane età gestazionale) più precocemente si possono manifestare sintomi da carenza di ferro . È consigliabile mantenere la supplementazione fino ai 6-12 mesi di vita. (Rao et all clin perinatl 2009).

Dal manuale di nutrizione enterale del lattante e del neonato (SIN 2018) : Porre attenzione ai politrasfusi (ogni 1 ml emazie concentrate fornisce 0.5-1 mg di ferro) .

2-5 mg/Kg/die dalle 4-8 sett di vita. Mai >5 mg/Kg/die  – Millis D, Davies MW. Cochrane Database Syst Rev 2012 –

Per la dimissione del nato pretermine tardivo  la task force SIN 2015-2017 indica : nel nato

  • dall’età gestazionale <37 settimane e con peso basso LBW <2500g

2 mg/kg/die a partire da un mese di vita per almeno 6m

  • nel very low peso alla nascita VLBW <1500gr: 2-3 mg/kg/d per 12m
  • 6\\\2\2\2

I Sali ferrosi e ferrici sono preparati medicinali, mentre le nuove formulazioni sono prevalentemente integratori.

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