Alimentazione nel Prematuro

Nel neonato pretermine anche l’alimentazione costituisce un elemento di criticità ed importanza. Già in generale, quindi anche nei nati a termine, la nutrizione svolge un ruolo notevole nel condizionare crescita e sviluppo, che ancor più cruciale diventa nel prematuro, il quale nasce con immaturità di organi e sottopeso. La nutrizione è associata con la crescita e lo sviluppo, pertanto è vantaggioso quantitativamente e qualitativamente contenere la malnutrizione, che a sua volta determinerebbe uno sviluppo psicofisico deficitario.  L’alimentazione in questi soggetti, rappresenta sia un problema sia un rimedio efficace che si pone con obiettivi nutrizionali volti alla crescita e allo sviluppo fisico, cognitivo e psichico. Ovviamente a breve termine gli effetti devono essere più immediati, visibili come miglioramento della crescita, mentre più a lungo termine è auspicabile la prevenzione di quelle condizioni (ipercolesterolemia, diabete, ipertensione …) che hanno come substrato o fattore di rischio la malnutrizione.  Più nello specifico avendo davanti un neonato pretermine si deve conseguire l’obiettivo di recuperare la maturità di organi ed apparati, crescita cellulare, recuperare il ritardo di crescita extrauterino, migliorare il basso peso della nascita, garantire sviluppo fisico-motori e psichico-cognitivo. Alle dimissioni il neonato non sono deve aver raggiunto una stabilità clinica ma deve anche aver raggiunto una stabilità alimentare.

Come affrontato nel precedente articolo, non tutti i nati pretermine sono uguali, in questo senso, convenzionalmente, sono state fatte classificazioni in base ad età gestazionale ed al peso. Si è visto come mortalità e morbilità sono direttamente proporzionali alla prematurità. Se l’incidenza e la gravità delle complicanze aumentano con la diminuzione dell’età gestazionale e del peso alla nascita, allo stesso modo i pretermine con comorbilità crescono di meno. Tramite un’adeguata alimentazione, studiata di proposito, si devono affrontare una serie di problematiche tipiche del nato pretermine. Questo a causa della sua “immaturità” presenta mineralizzazione ossea spesso insufficiente, allo stesso modo scarse riserve di nutrienti e deficit energetico importante.  Inoltre il neonato prematuro ha una differente composizione corporea rispetto ad un nato a termine, ad esempio ha tessuti più sottili ed ha meno massa grassa. Questo non solo comporta una maggiore difficoltà in ambito della termoregolazione ma ha anche ripercussioni sul piano metabolico. Durante le degenza ospedaliera, nel periodo in cui il prematuro viene tenuto sotto osservazione (spesso in incubatrice per il microclima più idoneo), e anche nel momento delle dimissioni deve essere perseguito un incremento percentuale e relativo delle adiposità, non solo per un aumento di peso fine a se stesso, bensì proprio per ovviare alle conseguenze.  Infine, si deve tenere conto che il cervello, il sistema nervoso in generale, risente sia della prematurità sia degli effetti dell’alimentazione. È un periodo particolarmente sensibile, si parla di “preterm developing brain” proprio perché è una fase in cui si assiste a vari processi neurologici, tra questi la mielinizzazione e la formazione di sinapsi a livello di regioni come la corteccia visiva, uditiva e nell’ippocampo. Di conseguenza gli oligodendrociti, appartenenti alle cellule gliali (non ai neuroni) che costituiscono la mielina aumentano. Da studi condotti (Georgieff 2007) si è osservato come gli eventuali deficit proteico energetici del prematuro portano sia ad una riduzione di cellule neuronali sia ad una ridotta mielinizzazione, di pari passo sia ha una ridotta sintesi proteica, da cui minor crescita cellulare, ne deriva che le dimensioni cerebrali si riducono. Tutto ciò conduce ad anomalie dello sviluppo cognitivo, risentimento sulle attività verbali e visive.

Alimentare il prematuro è quindi, come visto, importantissimo per recuperare i deficit sia di mineralizzazione sia energetici e proteici, tuttavia questa crescita di recupero non deve essere fatta in maniera sconsiderata. Si afferma che “ the catch up  growth” non deve essere né troppo lenta né troppo veloce poiché potrebbe essere responsabile di una successiva sindrome metabolica e/o resistenza insulinica, diabete. Altresì è noto che il fenomeno della resistenza insulinica è stato osservato anche in neonati prematuri che non avevano avuto questa crescita di recupero, quindi le linee guida non giustificano la limitazione di catch up growth anche a fronte di questo rischio. Poiché i benefici sono nettamente superiori, non si deve in alcun modo ostacolare o compromettere lo sviluppo cerebrale e cognitivo mediante alimentazione.

In un articolo uscito su “the journal of pediatrics” si legge di come persino un breve periodo di sottonutrizione, durante un periodo sensibile di sviluppo, abbia impatto, un effetto avverso sul successivo accrescimento. Nello studio suddetto (j pediatri 2013; 162: S7-16) addirittura si sostiene che il periodo dalla nascita ai primi 12-18 mesi non ha effetti significativi sulla successiva pressione sanguigna e sulla patogenesi della sindrome metabolica, mentre  ha una forte influenza sul neurosviluppo a seguire. Gli autori ammettono che comunque, dopo i primi mesi (post 18 mesi), durante l’infanzia già si creano le premesse ed i fattori di rischio per diabete ecc.  L’obiettivo è il non fallimento della strategia, restando in equilibro tra giusta integrazione senza eccessi.  In “Growth of preterm born children” Euser, l’autore, sostiene che la maggior parte (80%) dei nati pretermine mostra un recupero di crescita per peso, lunghezza e circonferenza cranica entro i primi due anni di vita, con maturazione neurobiologia di pari passo. Proprio per arginare il “postnatal growth failure” , a livello territoriale-locale è auspicabile un piano nutrizionale che inizi già durante le ultime fasi di ricovero del prematuro e che coinvolga pediatri e famiglia. È bene avere presenti la gravità del pretermine per comorbilità, le criticità nutrizionali, il tipo di allattamento (se al seno o meno), il tipo di latte (se materno o artificiale) ed un piano di crescita ideale.

 

Quindi mostrata l’importanza dell’alimentazione, con il suo ruolo in positivo con i benefici che apporta ma altresì con le conseguenze in negativo che una malnutrizione può arrecare, è giusto domandarsi come va effettivamente, nella pratica, nutrito il neonato pretermine.

Da numerosi e svariati studi, condotti su soggetti ex pretermine seguiti fino all’adolescenza, si è appurato che il latte materno resta il “ gold standard” anche per il soggetto prematuro. Addirittura l’american academy of pediatrics lo definisce come “ the perfect nutrient” nel pretermine.  Se nei primi giorni, a causa delle condizioni del neonato, non possono essere somministrati liquidi e calorie in quantità adeguate per via orale o tramite sondino nasogastrico, può essere infusa una nutrizione parenterale EV con proteine, glucosio e grassi, allo scopo di prevenire la disidratazione e l’iponutrizione. L’alimentazione deve essere eseguita tramite sondino nasogastrico fino a quando si stabilisce la coordinazione di suzione, deglutizione, e respirazione, a circa 34 settimane di gestazione, momento in cui è fortemente incoraggiato l’allattamento al seno. La maggior parte dei prematuri tollera il latte materno, che fornisce fattori nutrizionali e immunologici che sono assenti nelle preparazioni artificiali da latte vaccino. Tuttavia, il latte materno non fornisce la quantità sufficiente di calcio, fosforo e proteine per i neonati di peso molto basso alla nascita (ossia, < 1500 g), perciò il latte materno deve essere miscelato con integratori. L’alimentazione con latte umano o artificiale tramite sondino nasogastrico, può mantenere in maniera soddisfacente l’apporto calorico nel prematuro piccolo, in cattive condizioni, specialmente quelli con distress respiratorio o crisi di apnea ricorrenti. L’alimentazione inizia con piccole quantità (p. es., 1-2 mL ogni 3-6 h) per stimolare il tratto gastrointestinale. Quando tollerata, si aumentano lentamente le quantità e le concentrazioni in 7-10 giorni.

Il prematuro resta un soggetto delicato e fragile, pertanto va seguito particolarmente non solo finchè resta ricoverato ma anche dopo, alle dimissioni. Esistono degli indicatori che correlano crescita e stato nutrizionale nel neonato pretermine post dimissione che permettono di seguire e monitorare l’evoluzione della situazione. Ad esempio si deve porre attenzione se il peso <20/dì o se la lunghezza è <1cm/sett, c’è anche un dato relativo alla circonferenza cranica ed indicatori biochimici quali fosforemia, azotemia, fosfatasi alcalina. Il pretermine che, una volta lasciato l’ospedale, mostra peso e crescita al di sotto della norma, in carenza di latte materno, deve essere supportato in modo specifico.  Un lavoro “feeding preterm infants after hospital discharge” pubblicato dall’ESPGHAN parla di una formula PDF (post discharge formula), ossia di un latte formulato specifico per il neonato prematuro dopo la dimissione.  Tale formulazione presenta caratteristiche generali simili alla starting formula per neonati e lattanti a termine ma è “rinforzata” e in proteine (1.9-2.1/100ml) e in calcio e fosforo. Ciò ha come fine il sopperire ai deficit, serve per ottemperare alle maggiori richieste del pretermine. Il razionale, il senso di essere della formulazione, consiste in un miglior accrescimento staturo- ponderale, aumento di peso e lunghezza, incremento di contenuto minerale osseo, effetto su massa magra e grassa, miglior sviluppo neurologico.  Quindi, alla luce dei dati scientifici attualmente a disposizione, appare ragionevole proporre, in caso di totale o parziale carenza di latte materno, per consentire un adeguato catch-up growth in una finestra temporale “fertile” per nutrire il cervello e a minor rischio potenziale di indurre traiettorie metaboliche favorenti la sindrome metabolica a distanza, una formula per pretermine dopo la dimissione PDF. Non è ben chiaro, non conoscendo il reale potenziale di crescita di questi neonati, fino a quando è giusto continuare con PDF. Ad oggi si tende a portare avanti la formula post discharge fintanto che il soggetto non ha raggiunto una dieta bilanciata nei nutrienti più importanti.

 Particolare attenzione va posta nel momento del cambio da una formula post discharge alla formula successiva, al momento dell’introduzione dei cibi complementari. Per quanto concerne il divezzamento nel lattante sano a termine le raccomandazioni dell’organizzazione mondiale della sanità (OMS) consigliano latte materno esclusivamente per i primi 6 mesi, e solo dopo “ a partire dal sesto mese” introduzione dei cibi solidi. Nel nato pretermine questo costituisce un momento critico poiché se la qualità e quantità dei cibi solidi è povera si va a compromettere la crescita. Tuttavia non sono state riportate linee guida diverse tra neonato a termine e pretermine, ci sono indicazioni generiche ed esperienze non esaustive. Il rischio è di incappare o in uno svezzamento precoce, rimpiazzando il latte materno naturale con la formula PDF, o in uno svezzamento tardivo, se si persiste oltremodo con l’allattamento. Proprio perché si è davanti a questo scenario meno definito che nel regno unito un gruppo di professionisti (pediatri, dietisti…)  si sono riuniti, facendo una revisione della letteratura fino a quel momento disponibile. Il motivo della riunione è stato l’assenza di evidenze scientifiche solide nell’ambito; dalla “task force” è emersa la necessità di ulteriori ricerche in questo ambito, anche perché i nati prematuri si confermano essere richiedenti di maggiori attenzioni rispetto all’analogo a termine. La “ joint consensus”  è rivolta innanzitutto ai lattanti pretermine sani. In costoro è probabile che lo svezzamento possa iniziare con sicurezza in un periodo compreso tra i 6-8 mesi di età cronologica (non corretta) . I soggetti sani ma pretermine tardivi ( ad esempio nati prima della 37 settimana ma dopo la 34°) possono essere pronti per lo svezzamento già intorno il 6°mese  di età non corretta, esattamente come consigliato per i lattanti a termine sani. Tuttavia, nel decidere il timing dell’introduzione di cibi solidi, oltre all’età vanno presi in considerazione molti altri fattori. Come sempre in ambito medico e paramedico, va valutata individualmente, caso per caso, interagendo con più figure professioniste in un team multidisciplinare.  Ulteriore conferma deriva dall’esperienza neozelandese che definisce una “finestra temporale ragionevole” come arco di tempo possibile per iniziare con i cibi solidi. Fissa il termine più precoce a 16 settimane di età cronologica, prima delle quali vi è un concreto ed aumentato rischio di sviluppare allergia ed anemia, fissa quello più tardivo, come termine ultimo, a 7 mesi, dopo i quali si può sviluppare resistenza ad assumere qualcosa di diverso dal latte. Resta importante in corso di divezzamento l’introduzione di un cibo alla volta.

Una parentesi va fatta circa le allergie ed il nesso prematurità ed allergia. Non esistono dati sicuri riguardo il ruolo dei cibi solidi nello sviluppo di allergia nell’ex prematuro, tuttavia, in soggetto di sesso maschile e con familiarità positiva per allergia e, nel caso di una precoce introduzione (prima della 10° settimana) o  di  una contemporanea  introduzione di più cibi, si può avere nel primo anno di età maggior rischio allergico (eczema).

 

 

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