Il Prematuro

 

Si definisce prematuro il nato prima di aver raggiunto le 37 settimane di età gestazionale, calcolate dal primo giorno dell’ultima mestruazione.

Il periodo della gravidanza viene diviso in due grandi parti;

 -nella prima non ci sono capacità di vita extrauterina, entro la 22° settimana,

– nella seconda sì , all’interno di questa occorre, tuttavia,  fare ulteriore distinzione:

  • termine della gravidanza con parto fisiologico a termine, periodo stabilito tra la 37-42 settimana.
  • pre termine. E’ un parto che si verifica dopo la 22° settimana ma prima della 37° settimana, collocandosi tra l’aborto ed il parto a termine.

Vi è una classificazione a seconda dell’età gestazionale che stabilisce:

  • Estremamente pretermine tra 22 –28 settimane con massa tra 500 –1000 g
  • Molto pretermine tra 28 –31 settimane con massa tra 1000 –2000 g
  • Moderatamente pretermine tra 31 –34 settimane con massa tra 1000 –2000g
  • Tardo pretermine tra 34 –37 settimane con massa tra 2000 –3000 g.

Conseguentemente tanto più pretermine avviene il parto tanto più prematuro sarà il neonato, quindi un quadro più complesso con immaturità di organi e maggiori difficoltà tanto più evidente con il diminuire dell’età gestazionale.

Per convenzione si utilizza per definizione l’età gestazionale, calcolata dal primo giorno dell’ultima mestruazione della madre al parto, quindi circa 14 giorni prima del concepimento. Viene utilizzata come standard da ostetrici e neonatologi, pur non essendo l’età effettiva del feto, per descrivere la maturazione fetale.

Se, invece, si considera il peso del bambino alla nascita si parla di:

  • neonato di peso basso se è inferiore ai 2500g
  • neonato di peso molto basso se è inferiore ai 1500g
  • neonato di peso estremamente basso se è inferiore ai 1000g.

I neonati prematuri tendono ad essere più piccoli dei neonati a termine.

In passato ogni neonato con un peso <2.5 kg era definito prematuro, sbagliando perché, anche se i neonati prematuri tendono a essere piccoli, questa definizione basata sul peso non è corretta poiché molti neonati con peso < 2,5 kg sono maturi o post termine.

Peso ed epoca gestazionale influiscono sul nato, avendo ripercussioni su mortalità e morbilità. Si va da una mortalità di circa il 100% in 22° settimana ad una del 5% in 28° settimana, per poi calare sempre progressivamente. Nel periodo 34-37 settimana la mortalità è ridotta, tuttavia persiste una morbilità data dalla prematurità degli organi ed apparati che più o meno ne risentono ritrovandosi in difficoltà, non del tutto pronti, ad affrontare l’ambiente esterno extrauterino.

 

I dati epidemiologici mostrano che in Italia circa il 7% dei nati sono prematuri; in pratica su mezzo milione di nascite oltre 30mila sono pretermine.

 

A volte il parto pretermine è elettivo, vale a dire una scelta, addirittura raccomandata da ostetrici, quando la gestante è in gestazione multipla con complicanze, in caso di preeclampsia, placenta previa, rottura delle membrane. È un parto comunque in casi selezionati e a partire dalle 32 settimane, talvolta si rende una scelta necessaria per salvaguardare madre e feto.

 

Altre volte il parto pretermine è spontaneo, cioè vi è un fattore scatenante che lo determina.

 

Ci sono dei fattori di rischio materni che possono predisporre ad un parto pretermine. Questi predisponenti, alcuni dei quali pre –gestazionali più facilmente modificabili ed altri gestazionali, sui quali è difficile poter intervenire, sono rappresentati da:

  • ipertensione arteriosa
  • diabete mellito
  • ipertiroidismo
  • infezioni
  • malnutrizione
  • fumo
  • droghe
  • abuso di alcool
  • età materna (>40 anni) (<16)
  • assenza di assistenza prenatale
  • Obesità- magrezza eccessiva
  • Afroamericano, in genere la gravidanza dura 7 g di meno.
  • Malformazioni uterine
  • Preeclampsia- eclampsia
  • Distacco della placenta
  • Insufficienza cervicale
  • Pregresso aborto
  • Pregresso parto pretermine
  • Pregressa gravidanza multipla
  • Sovradistensione uterina per gravidanza gemellare (multipla) in corso
  • Gravidanza in corso ottenuta mediante fecondazione in vitro.

 

I meccanismi principali, riconosciuti nell’attivazione del parto prima del termine, sono:

1.Discrepanza tra il contenuto dell’utero e la sua capacità; ad esempio parto gemellare.

2.Infiammazione con citochine e prostaglandine. Le infezioni sono ad oggi la causa più frequente di parto pre termine (30 –40%) perché determinano uno stato flogistico sistemico e/o locale che induce il travaglio.  In genere sono quelle a carico dei genitali (cervicite) o delle membrane amniocoriali (corioamnioniti ) ma possono anche essere sistemiche. Gli agenti infettivi sono tendenzialmente Ureaplasma Urealyticum, Mycoplasma Hominis, Fusobacterium, GBS (streptococcus agalactiae) , Gardnerella Vaginalis, Bacteroides. Nel caso di cervicovaginite alcuni batteri avranno la capacità di superare il muco soprattutto se provvisti di mucinasi e sialidasi per poi arrivare alle membrane fetali. L’utilizzo di probiotici e lattobacilli in gravidanza dovrebbe essere incentivato.

La gestazione multipla è un importante fattore di rischio; il 59% dei gemelli e > 98% dei multipli di ordine superiore vengono partoriti prematuramente. Molti di questi bambini sono molto prematuri; Il 10,7% dei gemelli doppi, il 37% dei gemelli tripli e > 80% dei multipli di ordine superiore vengono partoriti a < 32 settimane.

 

Il neonato pretermine tende ad avere delle caratteristiche fisiche quali pelle sottile, lucida, rosea, attraverso la quale si vedono i vasi, estremità, mani e piedi, freddi, tessuto sottocutaneo scarso, il corpo è ricoperto da peluria mentre i capelli sono fini. Il cranio è voluminoso, gli occhi sporgenti, i genitali femminili esterni presentano clitoride e piccole labbra più evidenti, nel sesso maschile i testicoli non hanno raggiunto la loro sede scrotale. Gli arti sono corti e sottili, l’addome può presentare ernia ombelicale.

Accanto a questa facies possono presentare problemi più rilevanti dati dall’immaturità, dovuta alla prematurità, di alcuni organi ed apparati.

Le problematiche maggiori si hanno a carico del polmone e del sistema respiratorio, che più di tutti ne risente.

Il prematuro può presentare displasia broncopolmonare, cioè uno sviluppo non normale di tali cellule. Ciò è dato dall’immaturità dello pneumocita che da un lato ha una maggiore sensibilità ad agenti lesivi e a stimoli irritativi, dall’altro ha minore capacità riparatrice. Questo quadro è in aumento perché, grazie alle migliori cure ed assistenze, i prematuri anche con più bassa età gestazionale sopravvivono in maggior percentuale.

Il vero elemento di criticità è dato dal surfattante. Questa sostanza lipoproteica, principalmente rappresentata da fostatidilcolina e fostatidilglicerolo, ha proprietà tensioattiva ed è fondamentale per l’anatomia e fisiologia polmonare, il deficit del quale comporta difficoltà respiratoria, respiro affannoso, aumento della frequenza respiratoria, è la malattia delle membrane ialine. Da qui si può arrivare ad una condizione grave di ARDS (sindrome da distress respiratorio acuto). Il surfattante regola la tensione superficiale dell’alveolo e la compliance polmonare. È prodotto dagli pneumociti di II tipo a partire dalla 20° settimana per poi  aumentare di concentrazione nelle settimane seguenti. Colina e glicerolo, sono quelle che determinano la maturazione del polmone, che avviene quando abbiamo il 70% della prima e un 10% del secondo. Ciò viene raggiunto dopo le 34-35 settimane, fino ad allora il polmone non è maturo.

Altro  fattore fondamentale per la maturazione polmonare è il cortisolo, prodotto dalla ghiandola surrenalica di madre e feto sotto lo stimolo dell’ACTH, a sua volta stimolato dal CRH ipotalamico.

 

Inoltre, diverse problematiche e condizioni patologiche del prematuro sono:

  • A livello cardiocircolatorio può persistere il dotto arterioso aperto. In considerazione della diversa circolazione fetale, poiché in utero gli scambi gassosi escludono il polmone, avvenendo tramite placenta mediante la vena ombelicale, il dotto di Botallo funge da shunt tra il tronco polmonare e l’aorta. Alla nascita, quando i polmoni iniziano a funzionare, fisiologicamente non deve persistere tale pervietà. Il dotto arterioso diventa ligamento arterioso costituito da tessuto fibrotico. Quindi nella vita fetale rappresenta uno shunt che, insieme al forame ovale, che consente di bypassare la circolazione polmonare ed ha quindi ragione di esistere. Dopo la nascita c’è un cambiamento dei gradienti pressori, questo “è la spinta” che porta alla chiusura del forame ovale con conseguente atresia del dotto arterioso. Nel nato pretermine la non completa maturità polmonare ostacola questi giochi di pressione e l’inversione del flusso . L’incidenza del dotto arterioso pervio aumenta con l’aumentare della prematurità; la pervietà del dotto arterioso si verifica in quasi la metà dei neonati con peso alla nascita < 1750 g e in circa l’80% di quelli < 1000 g. Da un terzo a una metà circa dei neonati con dotto arterioso pervio hanno un certo grado di insufficienza cardiaca. I neonati prematuri ≤ 29 settimane di gestazione che hanno la sindrome da distress respiratorio hanno un rischio del 65-88% di dotto arterioso pervio sintomatico.
  • Il nato avrà difficoltà a mantenere un’adeguata temperatura corporea, non termoregola adeguatamente, determinata dalla scarsità dei depositi di grasso. In questa condizione l’incubatrice resta, quindi, indispensabile per ovviare e mantenere un microclima con giusta temperatura ed umidità.
  • Può presentare anemia. A questa concorrono più motivi; sia per ridotta sopravvivenza dei globuli rossi, sia per “perdita” ematica da frequenti prelievi, sia per carenza di ferro, ragione per cui andrebbe integrato.
  • Nel caso si può avere anche retinopatia del pretermine. La vascolarizzazione retinica non è completa fino quasi al termine della gravidanza. Il parto prematuro può interferire con il normale processo di vascolarizzazione, con conseguente sviluppo di vasi anomali. Trattasi di una lesione a livello retinico dovuta al danno dell’ossigeno sulla retina immatura che porta ad una crescita tortuosa ed irregolare dei vasi. La sofferenza retinica deriva dallo stress ossidativo dovuto alla presenza di ROS, che si producono per la scarsa capacità di contenere la produzione di sostanze ossidanti derivanti dall’ossigeno. Dunque, anche per questo è importante dare sostanze antiossidanti. Spesso la guarigione avviene spontaneamente, in alcuni casi si rende necessaria la terapia con il laser.
  • In particolare nei neonati altamente pretermine può accadere che ci siano crisi di apnea. In questo caso si ha un arresto respiratorio improvviso con riduzione della frequenza cardiaca, dato da un mancato stimolo del sistema nervoso (centri delle respirazione) sui muscoli effettori della respirazione. L’immaturità del centro respiratorio a livello del tronco encefalico comporta episodi di apnea (apnea centrale).
  • I bambini nati prima di 34 settimane di gestazione hanno un’inadeguata coordinazione dei riflessi della suzione e della deglutizione, con aumentato rischio di aspirazione.
  • Predisposizione ad intolleranze alimentari.
  • A livello intestinale si può verificare la enterocolite necrotizzante. È la complicanza più grave a livello enterico, da un lato si hanno casi di forma lieve con guarigione spontanea, dall’altro forme più impegnative (fino all’esito infausto) richiedenti ricorso alla chirurgia. Consiste in una necrosi della parete intestinale con meccanismo eziopatogenetico non ancora chiarito, l’ipotesi è un danno ischemico per vasocostrizione splancnica da ipossiemia; parti periferiche saranno irrorate da sangue sempre meno ossigenato. Ci sarà pertanto una sofferenza della circolazione mesenterica, che deve irrorare 10 m di intestino. L’estrema conseguenza di questa situazione è la necrosi di parte dell’intestino, che viene chiamata appunto enterocolite necrotizzante.
  • Il neonato sarà anche esposto ad un maggior rischio infettivo. L’aumento di possibilità di contrarre infezione, anche gravi tipo setticemia, è dovuto all’immaturità delle cellule del sistema immunitario. La probabilità è dovuta alla necessità di impiantare cateteri intravascolari e tubi endotracheali a permanenza, inoltre alla presenza di aree di cute lesa e alla marcata riduzione dei livelli di immunoglobuline sieriche.
  • Il sistema nervoso può avere delle complicanze; leucomalacia periventricolare ed emorragia endocranica. L’esito di queste dipende dalla gravità ed evoluzione. La matrice germinativa periventricolare è predisposta all’emorragia, che può estendersi ai ventricoli cerebrali (emorragia intraventricolare). Si possono anche verificare infarti a carico della sostanza bianca periventricolare (leucomalacia ventricolare). Le lesioni della sostanza bianca periventriocolare sono un importante fattore di rischio per la paralisi cerebrale e il ritardo di sviluppo psicomotorio.

I neonati prematuri, in particolare quelli con un’anamnesi positiva per sepsienterocolite necrotizzante, ipossia, ed emorragie intraventricolare e/o periventricolare, sono a rischio di ritardi nello sviluppo e cognitivi, pertanto richiedono un attento follow up nei primi mesi di vita per verificare eventuali disfunzioni visive, uditive, motorie, linguistiche.

  • Bassi livelli di glucosio nel sangue, ipoglicemia, possono verificarsi.
  • L’iperbilirubinemia è più frequente nel prematuro rispetto al nato a termine, con il conseguente ittero nucleare(danno cerebrale causato da iperbilirubinemia).
  • L’ipotiroidismo congenito,caratterizzato da bassa tiroxina (T4) ed elevati livelli di ormone stimolante la tiroide, è molto più comune tra i neonati prematuri rispetto ai neonati a termine.
  • La malattia del metabolismo osseo con osteopenia è comune, in particolare nei neonati estremamente prematuri. È causata da un’insufficiente assunzione di calcio, fosforo e vitamina D ed è esacerbata dalla somministrazione di diuretici e corticosteroidi. Anche il latte materno ha calcio e fosforo, tuttavia sono insufficienti e deve essere fortificato. La supplementazione di vitamina D è necessaria per ottimizzare l’assorbimento intestinale del calcio e controllare l’escrezione urinaria.
  • Infine, presenterà tutta una serie di problematiche legate alla nutrizione. Oltre al latte materno, può rendersi necessaria una supplementazione, una fortificazione. È importante integrare ogni elemento per garantire al prematuro un’adeguata crescita. (per ulteriore approfondimento si rimanda al prossimo articolo)

 

Per riassumere : l’incidenza e la gravità delle complicanze della prematurità aumentano con la diminuzione dell’età gestazionale e del peso alla nascita. Alcune complicanze (esempio enterocolite necrotizzante, retinopatia della prematurità, displasia broncopolmonare, emorragia intraventricolare) sono rare nei neonati pretermine tardivi. La maggior parte delle complicanze è legata alla disfunzione per immaturità degli organi. In alcuni casi le complicanze si risolvono del tutto, mentre in altri vi sono disfunzioni organiche residue.

La maggior parte dei neonati prematuri è pronta a tornare a casa quando hanno un’età gestazionale di 35-37 settimane e un peso compreso tra 2 e 2,5 kg. Tuttavia, vi è un’ampia variazione. Alcuni bambini sono pronti per le dimissioni in tempi più brevi, altri richiedono soggiorni più lunghi in ospedale. I neonati prematuri rimangono in genere ospedalizzati fino a quando i loro problemi medici non sono sotto controllo soddisfacente e riescono a prendere una quantità adeguata di latte con un aumento di peso costante, l’essere in grado di mantenere una temperatura corporea normale in una culla.

L’alimentazione verrà trattata nello specifico nel prossimo articolo.

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